Schademelding – Algemeen

Home » Schademelding – Algemeen
070 - 365 74 74

Voor de schademelding kunt u onderstaand formulier zoveel mogelijk ingevuld naar ons versturen, zodat wij alvast over de basisgegevens beschikken. Na ontvangst van uw melding zullen wij zo spoedig mogelijk contact met u opnemen voor de verdere afwikkeling.

Uw eigen gegevens


Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoon*
(waar u overdag bereikbaar bent)

E-mail*
(er wordt een bevestiging naar dit e-mail adres gestuurd)
Privacy garantie: Wij zullen dit e-mail adres uitsluitend gebruiken om met u over verzekeringen te corresponderen. Nimmer zullen wij uw e-mail adres aan derden ter beschikking stellen, of u ongewenste reclame zenden.

IBAN nummer*

Beroep of bedrijf*

Is er recht op aftrek BTW

Schademelding


Soort verzekering*

Polisnummer

Verzekeringsmaatschappij

Schadedatum*

Tijdstip

Plaats/adres van de schade

Geef kort weer wat er is gebeurd

Zijn er sporen van braak

Gegevens verzekerde voorwerpen


Voorwerp 1
Merk, type, naam (evt. volgnummer op polis, framenr, bouwjaar)

Aankoopdatum

Aankoopbedrag

Schatting v.d. schade

Voorwerp 2
Merk, type, naam (evt. volgnummer op polis, framenr, bouwjaar)

Aankoopdatum

Aankoopbedrag

Schatting v.d. schade

Voorwerp 3
Merk, type, naam (evt. volgnummer op polis, framenr, bouwjaar)

Aankoopdatum

Aankoopbedrag

Schatting v.d. schade

Glas/kunststof

Afmetingen
cm

Gebroken of defect

Zo ja, omschrijving schade

Is het pand bewoond

Koop- of huurwoning

 

Herstel verzekerde voorwerpen


Is de schade herstelbaar

Voor welk bedrag

Wie voert de reparatie uit (Naam, adres en telefoon)

Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen

Is de reparatie reeds uitgevoerd

Voor welk bedrag

(Plezier)vaartuigen


Het (plezier)vaartuig was

Gegevens tegenpartij

(indien van toepassing)


Achternaam/Bedrijfsnaam

Voorletters

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Waarmee/hoe werd de schade veroorzaakt

Aangifte


Bij welke instantie werd aangifte gedaan

Bureau/plaatsnaam

Aangiftedatum

Wie waren getuigen van het gebeurde (volledige namen en adressen)

Verhalen


Kan deze schade naar uw mening verhaald worden op een ander

Zo ja, naam, adres en telefoon van die persoon

Waarom meent u dat deze schade kan worden verhaald op die persoon

Bij welke maatschappij is deze persoon daarvoor verzekerd

Polisnummer

Schade aan anderen (aansprakelijkheid)

(overlegging bewijsstukken is absoluut noodzakelijk)


In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld

Welke schade werd toegebracht

Wie is de benadeelde (Naam en adres)

Geboortedatum

Telefoon
(waar deze persoon overdag bereikbaar is)

IBAN nummer

Is deze benadeelde zelf tegen de schade verzekerd

Zo ja, bij welke maatschappij

Is de schade daar gemeld

Polisnummer

Diversen


Bestand/bijlage toevoegen (document of afbeelding maximaal 3mb)

Opmerkingen en/of vragen

Voor een correcte verwerking van de gegevens en verzending
van het formulier vragen wij u de velden met * in te vullen.