Bezoekadres
Zuiderparklaan 351 - 361
2574 GD Den Haag
070 - 365 74 74
Bel ons:
070 - 365 74 74
Wie zijn wij?
Nieuws
Verzekeringen
Aansprakelijkheid
Arbeidsongeschiktheid
Auto en motor
Bromfiets
Caravanverzekering
Gezinsongevallen
Gezinsrechtsbijstand
Inboedel
Reisverzekering
Uitvaartkosten
Woonhuis
Ziektekosten
Hypotheken
Aflossingsvrije hypotheek
Annuïteitenhypotheek
Beleggingshypotheek
Levenhypotheek
Lineaire hypotheek
Spaarhypotheek
Schade melden
Downloads
Links
Contact
Uw privacy
Krediet aanvragen
Reisverzekeringen
Hypotheek calculator
Meldingsformulier
Home
»
Meldingsformulier
070 - 365 74 74
Stap
1
van
2
50%
Hidden
Type
*
Woonschade
Verkeersschade
Aansprakelijkheidsschade
Reisschade
Rechtsbijstandschade
Overige
Vervelend dat u schade heeft. In het kader van de privacywetgeving dient u uw schade op de rechtsbijstandverzekering rechtstreeks te melden bij de maatschappij. U kunt contact opnemen met ons op
070-3657474
of via
schade@roosenvaneijk.nl
als u hulp nodig heeft of andere vragen heeft.
Uw eigen gegevens
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Telefoon
*
E-mailadres
*
(er wordt een bevestiging naar dit e-mail adres gestuurd) Privacy garantie: Wij zullen dit e-mail adres uitsluitend gebruiken om met u over verzekeringen te corresponderen. Nimmer zullen wij uw e-mail adres aan derden ter beschikking stellen, of u ongewenste reclame zenden.
IBAN nummer
*
Beroep of bedrijf
Is er recht op aftrek BTW
Ja
Nee
Schademelding
Polisnummer
Verzekeringsmaatschappij
Schadedatum
DD dash MM dash JJJJ
Tijd
:
Uren
Minuten
Plaats/adres van de schade
Geef kort weer wat er is gebeurd
Zijn er sporen van braak
Ja
Nee
Woont u in een huurwoning of koopwoning?
Huurwoning
Koopwoning
Waaraan heeft u schade?
De woning zelf (bijvoorbeeld plafond of de muren)
Voorwerpen in of om de woning
De woning zelf en voorwerpen in of om de woning
Overig
Gegevens verzekerde voorwerpen
Merk, type, naam (evt. volgnummer op polis, framenr, bouwjaar)
Aankoopdatum
DD dash MM dash JJJJ
Aankoopbedrag
Schatting v.d. schade
Gebroken of defect
Ja
Nee
Omschrijving schade
Is het pand bewoond
Ja
Nee
Is de schade herstelbaar
Ja
Nee
Herstel schade in en om het huis
Voor welk bedrag
Wie voert de reparatie uit (Naam, adres en telefoon)
Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen
Is de reparatie reeds uitgevoerd
Ja
Nee
Voor welk bedrag
Is er een tegenpartij betrokken bij de schade?
ja
Nee
Weet ik niet
Gegevens tegenpartij
Naam
Voornaam
Achternaam
Bedrijfsnaam
Adres
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Telefoon
E-mailadres tegenpartij
Waarmee/hoe werd de schade veroorzaakt
Kan deze schade naar uw mening verhaald worden op een ander
Ja
Nee
Waarom meent u dat deze schade kan worden verhaald op die persoon
Zo ja, naam, adres en telefoon van die persoon
Polisnummer van deze persoon
Bij welke maatschappij is deze persoon daarvoor verzekerd
Is er aangifte gedaan bij de politie?
Ja
Nee
Aangifte
Bij welke instantie werd aangifte gedaan
Bureau/plaatsnaam
Aangiftedatum
DD dash MM dash JJJJ
Wie waren getuigen van het gebeurde (volledige namen en adressen)
Diversen
Wij willen u vriendelijk verzoeken documenten die bij deze schade horen te uploaden. Denk hierbij aan: foto’s van de schade, offertes voor herstel of een politierapport
Wij willen u vriendelijk verzoeken documenten die bij deze schade horen te uploaden. Denk hierbij aan: foto’s van de schade, offertes voor herstel of een politierapport.
Vervelend dat u schade heeft. Ik wil u vriendelijk verzoeken een volledig ingevuld en ondertekend schadeformulier (voor- en achterkant) hieronder te uploaden. Dan kan de schade zo snel mogelijk in behandeling worden genomen. Als u andere relevante schadedocumenten bezit, kunt u deze hier ook uploaden.
Vervelend dat u schade heeft. Ik wil u vriendelijk verzoeken het
schadeformulier
in te vullen en op te sturen. Dan kan de schade zo snel mogelijk in behandeling worden genomen. Als u andere relevante schadedocumenten bezit, kunt u deze hier ook uploaden
Bestand/bijlage toevoegen (document of afbeelding maximaal 20mb)
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, Max. bestandsgrootte: 20 MB, Max. aantal bestanden: 5.
Opmerkingen en/of vragen
Toestemming
*
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en ik geef toestemming mijn gegevens te verwerken zoals beschreven in de privacyverklaring.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
